Formulario de Bienvenido a CellixCare / Welcome to CellixCare

Acepto continuar con el proceso / I agree to continue

Si / Yes No / No

Información básica / Basic Information

Nombre completo / Full Name

Correo electrónico / Email

Fecha de nacimiento / Date of Birth

Teléfono / Phone Number

Dirección / Address

Código Zip / Zip Code

Ubicación del paciente / Patient Location

Confirmo que me encuentro físicamente en Estados Unidos durante la consulta / I confirm I am physically located in the United States during the consultation

Si / Yes No / No

Consentimiento general / General Consent

Por favor confirma que entiendes lo siguiente / Please confirm your understanding:

Entiendo que la telemedicina usa video y/o audio para atención médica / I understand telemedicine uses video/audio for care

Entiendo que no reemplaza completamente una consulta presencial / I understand it does not fully replace in-person care

Entiendo que pueden existir fallas tecnológicas / I understand technology issues may occur.

Consentimiento informado de telemedicina / Telemedicine Informed Consent

Al aceptar este documento, usted reconoce lo siguiente / By accepting this document, you acknowledge the following:

✔ La telemedicina tiene limitaciones, incluyendo la imposibilidad de realizar un examen físico completo / Telemedicine has limitations, including inability to perform a full physical exam

✔ Existen riesgos como fallas tecnológicas, interrupciones o retrasos en la atención / Risks include technical failures, interruptions, or delays in care

✔ Aunque utilizamos medidas de seguridad, existe un riesgo potencial de acceso no autorizado a su información / Despite security measures, there is a potential risk of unauthorized access

✔ El proveedor puede determinar que la telemedicina no es apropiada para su caso / The provider may determine telemedicine is not appropriate

✔ No se garantiza la emisión de recetas médicas / Prescriptions are not guaranteed

✔ Puede requerirse consulta presencial o exámenes adicionales / In-person visits or additional tests may be required

He leído y acepto el consentimiento informado / I have read and agree to the informed consent

Si / Yes No / No

Privacidad y responsabilidades / Privacy & Responsibilities

Estaré en un lugar privado durante la consulta / I will be in a private location

Acepto recibir comunicaciones (SMS, email, llamadas) / I agree to receive communications (SMS, email, calls)

Confirmo que proporcionaré información veraz / I confirm I will provide accurate information

Autorizo el uso de mi información de salud conforme a HIPAA / I authorize use of my health information under HIPAA

Confirmo que he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad / I acknowledge that I have received the Notice of Privacy Practices

Confirmo que he leído el Notice of Privacy Practices / I confirm that I have read the Notice of Privacy Practices

Confirmación final / Final Confirmation

Entiendo que este servicio NO es para emergencias / I understand this is NOT for emergencies

En caso de emergencia llamaré al 911 / In case of emergency I will call 911

Entiendo que los tratamientos hormonales requieren evaluación médica previa / I understand hormone therapy requires medical evaluation

Grabación / Recording:

Autorizo grabación / I consent to recording No autorizo grabación / I do not consent

Derecho a retiro / Withdrawal righ:

Puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento / I may withdraw consent at any time

Nombre completo (firma electrónica) / Full Name (e-signature)

Gracias por su tiempo / Thank you for your time